引言

• 定义：左心室壁增厚，无负荷增加条件，成人任意心肌节段厚度>15mm，一级亲属>13mm，儿科患者>预测值2个标准差
• 病理生理：心肌细胞肥大、紊乱，间质替代纤维化，心肌内血管平滑肌细胞肥大
• 诊断方法：临床评估、影像学、基因分析，排除表型模拟病
• 治疗进展：新型心肌肌球蛋白抑制剂

流行病学

• 患病率：成人0.2 - 0.5%，儿科1.2/1000000，含突变携带者达1:200
• 影响因素：诊断工具改进，基因分析广泛应用
• 临床表现：可早年伴综合征发病，或青年发病，严重程度与诊断年龄负相关
• 死亡率：与严重左室肥厚、纤维化、左房扩大等因素相关

基因检测与家族筛查

• 遗传病因：30 - 40%病例为常染色体显性遗传，涉及核心8个肌节基因及次要基因
• 检测建议：符合诊断标准患者，由经验丰富心脏病专家指导
• 检测流程：提取DNA，测序相关基因面板，结果分三类
• 检测意义：确定病因、区分表型模拟病、家族级联研究、遗传咨询、新兴疗法

宏观与微观解剖

• 表型异质性：不同程度肥厚，典型为左室不对称肥厚，也有对称、中段、心尖等类型
• 二尖瓣病变：多数有二尖瓣叶及瓣下装置异常，导致左室流出道梗阻
• 其他特征：心肌隐窝、心肌桥，心室重塑伴腔扩张和瘢痕形成
• 组织病理：心肌细胞肥大、紊乱，间质和替代纤维化，微血管病变

症状体征与诊断算法

• 临床表现：多数无症状或症状少，症状与心肌肥厚、二尖瓣病变等因素有关
• 主要症状：劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、低血压/晕厥、运动耐量降低、心脏骤停
• 鉴别诊断：区分遗传/肌节型与表型模拟病，如继发性肥厚、淀粉样变性等
• 诊断路径：遵循欧洲指南，系统应用明确诊断流程

心电图鉴别诊断

• 重要性：早期可能是唯一表现，有助于区分肌节型HCM与表型模拟病
• 特征表现：不同疾病有不同心电图特征，如Fabry病短PR间期，HCM QT向量不一致等

影像学检查与评估

基础和进阶超声心动图

• 作用：在HCM患者初诊、随访及一级亲属筛查中起核心作用
• 诊断步骤
  • 二维胸骨旁长轴和短轴图像测量左心室舒张末期厚度，排除假腱索等结构以避免高估
  • 心肌厚度≥15mm（排除负荷因素）可诊断HCM；确诊患者一级亲属≥13mm可诊断
• 心室肥厚分析
  • 分布多不对称，常累及室间隔基底部前壁
  • 据此分为五种几何形态：反向室间隔弯曲、乙状室间隔、心室中部肥厚、心尖肥厚、中性室间隔
• 二尖瓣和乳头肌评估：常见二尖瓣叶延长，可伴乳头肌异常，与二尖瓣收缩期前向运动（SAM）和左心室流出道梗阻相关
• 左心室射血分数（LVEF）：多数患者正常或超常，LVEF<50%与高死亡率等相关
• 舒张功能评估：较复杂，E'环速度可降低，多种指标与不良预后相关

进阶超声心动图工具

• 左心室应变：整体纵向应变可检测左心室功能变化，是无事件生存的重要预测指标；左心房应变可评估失代偿或房颤风险
• 三维超声心动图：可估算左心室容积、射血分数和质量，更准确观察SAM和流出道几何形态
• 超声造影：有助于观察心尖区域，识别心肌隐窝，指导治疗

左心室流出道梗阻（LVOTO）评估

• 重要性：是HCM重要病理生理机制，影响治疗和预后分层
• 评估方法
  • 超声心动图是关键检查，可量化和定位梗阻部位，必要时行激发试验或运动超声
  • 彩色和脉冲多普勒检测梗阻，连续多普勒计算梗阻程度
  • 激发试验评估梗阻存在和程度
• 手术相关评估
  • 经食管超声心动图用于术前规划和术后效果验证
  • 心脏磁共振成像（CMR）准确评估肥厚分布等，用于诊断和术前规划
  • 心脏计算机断层扫描适用于复杂双心室梗阻情况

心脏磁共振成像（CMR）作用

• 优势：精确定义肥厚范围和位置，计算心肌质量，进行组织特征分析，无电离辐射
• 形态分析：显示心肌隐窝、二尖瓣异常和心尖动脉瘤等
• 组织分析
  • 对比剂前序列检测心肌水肿
  • 对比剂后延迟强化（LGE）图像显示纤维化分布，LGE≥15%与恶性室性心律失常和扩张性演变风险增加相关

心律失常管理与心脏性猝死预防

猝死风险

• 总体年死亡率0.5% - 2%，SCD年风险约0.8%，受多种因素影响
• 年轻患者猝死多无先兆，老年患者常伴并发症
• 非持续性室性心动过速是猝死风险增加指标，HCM患者运动建议存在争议

风险评估模型

• ESC HCM Risk - SCD评分：基于七个临床因素，估算5年猝死风险，分低、中、高风险
• AHA/ACC模型：更定性，综合多种因素，适用于成人有主要风险因素患者
• HCM Risk - Kids模型：用于儿科患者

治疗措施

• 药物：β - 阻滞剂、丙吡胺和胺碘酮控制症状和梗阻，对降低猝死风险无显著益处；选择性肌球蛋白抑制剂mavacamten对猝死影响不确定
• 植入式心律转复除颤器（ICD）：用于复发性室性心律失常或心脏骤停患者
• 经导管消融：药物无效或禁忌时考虑

介入和手术治疗

酒精室间隔消融（ASA）

• 适应证：药物治疗无效症状、高手术风险、合适解剖结构
• 效果：70 - 80%患者症状改善，降低LVOTO梯度
• 并发症：完全房室传导阻滞、不良重构、广泛梗死

经主动脉室间隔心肌切除术

• 适应证：ESC和AHA/ACC指南推荐为首选，适用于LVOT>50mmHg且功能分级差患者
• 效果：经验丰富中心手术死亡率<1%，患者生存长，SCD风险降低
• 并发症
  • 术中：出血、二尖瓣损伤、传导系统损伤
  • 术后：急性心力衰竭、心脏压塞、心律失常
  • 长期：残余二尖瓣反流、流出道再狭窄、需要再次干预

药物治疗

传统药物治疗

• β - 阻滞剂：非血管扩张性β - 阻滞剂是一线药物，降低梯度，改善症状，使用需谨慎
• 钙通道阻滞剂：用于β - 阻滞剂无效、不耐受或禁忌患者，注意副作用和禁忌
• 丙吡胺：二线药物，减少LV流出道梯度，有抗心律失常作用
• 其他分子：沙坦类、沙库巴曲缬沙坦、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂有不同研究结果

新型治疗药物：心脏肌球蛋白抑制剂

• 作用机制：针对HCM发病核心，减少活性肌球蛋白数量
• 药物：马瓦卡坦（mavacamten）已获批，阿菲卡坦（aficamten）待批准
• 效果：显著降低流出道梯度，改善运动能力和生活质量

药物治疗试验

• SEQUOIA - HCM试验
  • 282名患者随机分组至阿非卡森和安慰剂组
  • 主要终点：心肺测试评估第0天至第24天pVO₂变化
  • 次要终点：KCCQ - CSS变化、NYHA功能分级改善等
  • 结果：阿非卡森组pVO₂增加显著，次要终点均显示优势
• 开放标签扩展研究
  • 中至长期显示左室质量和左心房大小降低
  • 确认盲法试验中药物疗效
• 安全性和耐受性
  • 马伐卡森和阿非卡森安全性和耐受性良好
  • 最担心不良反应：LVEF降至50%以下，一般可逆
• 指南推荐
  • ESC指南：马伐卡森用于症状性梗阻性HCM为IIa类
  • AHA/ACC指南：心肌肌球蛋白抑制剂为I类
• 未来研究
  • 两项3期研究：马伐卡森和阿非卡森用于症状性非梗阻性HCM
  • 两项小型研究：用于症状性梗阻性HCM儿科患者

表型模拟病

法布里病

• 疾病概述
  • X连锁溶酶体疾病，GLA基因突变致α - Gal A酶活性缺陷
  • 糖鞘脂积累，有经典型和迟发型
  • 经典型：儿童期起病，有多种症状，长期有肾衰、HCM等表现
  • 迟发型：症状较轻，累及肾和/或心脏
  • 占肥厚型心肌病表型病例的0.5 - 1%
• 诊断
  • 怀疑情况：肥厚型心肌病表型无父系遗传等
  • 诊断方法：男性检测α - Gal A酶活性，基因检测确诊及关联基因型 - 表型；女性需基因检测
  • 家族遗传筛查：确诊先证者后开展
• 治疗
  • 酶替代疗法：阿加糖酶α、阿加糖酶β、培古尼加糖酶α
  • 伴侣蛋白疗法：米加拉司他
  • 新治疗策略：基因和mRNA疗法在研

心脏淀粉样变性

• 疾病概述
  • 心肌细胞外淀粉样纤维沉积，导致心室舒张和收缩功能障碍等
  • 多数由轻链蛋白或转甲状腺素蛋白异常导致
  • 转甲状腺素蛋白相关：遗传性（ATTRv）和获得性（ATTR - CAwt）
  • 临床有心血管和全身表现，有特定警示信号
• 诊断
  • 典型特征：LV壁增厚、无显著扩张、双心房扩张等
  • 诊断流程：根据警示信号，进一步检查，如闪烁扫描、心脏MRI、心肌活检等
• 治疗
  • AL - CA：抑制淀粉样生成轻链产生，有HDM和SCT、达雷妥尤单抗方案
  • ATTR淀粉样变性：TTR稳定剂、基因沉默疗法等
  • 心力衰竭治疗：药物和器械治疗互补

结论

• 过去50年，影像技术和新药革新HCM临床和治疗管理
• 心脏肌球蛋白抑制剂改变梗阻性HCM治疗方法
• 需重新全面理解疾病，评估流出道梗阻，排除常见表型模仿症
• 心肌病专家需评估患者风险，处理家族成员情况
• 临床诊断指导基因检测并与遗传学家协作